氣道異物取出術 麻醉專家共識,目錄,定義、流行病學、病理生理學 診斷、病程、手術方式和時機 麻醉前評估、麻醉前準備 麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理 診療流程,1,2,3,4,5,定義,廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物（airway foreign body）。 狹義的氣道異物定義是指位于聲門下及氣管和支氣管的異物。,分類,氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為7080%，47歲的學齡前兒童約占20%。男孩發(fā)病率高于女孩。 80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，在極少數(shù)患兒異物位于多個部位；多數(shù)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)，也有文獻報道左右兩側(cè)發(fā)生率相似。,流行病學,氣道異物是導致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國，每年約有5002000個兒童因氣道異物死亡，入院后死亡率為3.4%，國內(nèi)報道的入院后死亡率在0.21%，尚缺乏入院前死亡率的資料。,流行病學,病理生理學,目錄,定義、流行病學、病理生理學 診斷、病程、手術方式和時機 麻醉前評估、麻醉前準備 麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理 診療流程,1,2,3,4,5,診斷,1病史和癥狀、體征,2影像學檢查 利用胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學檢查可以幫助診斷。,診斷,3其他,診斷,纖維支氣管鏡檢查,硬支氣管鏡檢查,CT三維重建檢查,早期診斷（24小時以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是僅有52.6%的患者在24小時內(nèi)得出診斷并接受治療，很多患兒常被漏診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療。,診斷,誤診斷時異物存留時間延長將會導致炎癥加重和肉芽形成，手術時容易發(fā)生出血、氣道高敏反應等并發(fā)癥。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患兒被誤診為氣道異物而接受支氣管鏡檢查。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術前進行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。,診斷,一般將病程分為四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時間以及并發(fā)癥不同而病情進展各異。,病程,病程,硬支氣管鏡下取異物仍是目前氣道異物取出術最常用的手術方法，其優(yōu)點是視野好、操作空間大、便于術中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。,手術方式和手術時機,近年來也有文獻報道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得了滿意的成功率，但強調(diào)必須備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗的人員以備前者失敗后的應急之選。,手術方式和手術時機,喉罩的應用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術中維持良好的通氣和氧供提供了便利。,手術方式和手術時機,一般認為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。目前，硬支氣管鏡手術在治療方面的作用是肯定的，但不推薦其作為診斷的手段；而對于纖維支氣管鏡應重視其診斷價值，嘗試治療還需積累更多經(jīng)驗。,手術方式和手術時機,雖然早期診斷和早期手術可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是支氣管鏡手術是一類風險高、專業(yè)性強的手術，需要有經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員的配合，是否要在條件相對較差的夜間手術還是推遲到次日工作時間手術是需要權衡的問題，有學者認為對于穩(wěn)定的氣道異物患者即異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難的患者，將手術推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率。,手術方式和手術時機,目錄,定義、流行病學、病理生理學 診斷、病程、手術方式和時機 麻醉前評估、麻醉前準備 麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理 診療流程,1,2,3,4,5,麻醉前評估,首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進行以下詳細的麻醉前評估。,麻醉前評估,患者一般情況 年齡 不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣方案。 此前是否有試取異物手術史,麻醉前評估,判斷有無氣道異物以及異物的位置、 大小、種類、存留時間 通過詳細詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學檢查結(jié)果的綜合評估，可以比較準確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些信息對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要,麻醉前評估,存留時間較長的植物種子類異物常常會產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術中和術后比較容易出現(xiàn)低氧血癥。,麻醉前評估,如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘息、哮鳴音等癥狀和體征，需要做診斷性支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，麻醉醫(yī)生要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進行支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導管拔除困難等。,麻醉前評估,評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物 導致的并發(fā)癥 如果患兒在術前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術中比較容易出現(xiàn)低氧血癥，術后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件。 如果患兒在術前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等，圍術期的麻醉處理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。,麻醉前評估,對醫(yī)療團隊的評估 如耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉醫(yī)生以及所在單位和治療團隊的經(jīng)驗而定。,麻醉前準備,1 氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查,藥品準備,器械和物品準備,人員準備,麻醉方案的確定和溝通,麻醉前準備,藥品準備（按照不同的麻醉方案準備以下藥品中的數(shù)種）,麻醉前準備,器械和物品準備,手動噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負壓吸引器、氣管切開包等。,麻醉前準備,麻醉方案的確定和溝通,制定麻醉方案包括選擇誘導用藥、維持用藥、通氣方式以及手術結(jié)束以后的氣道維持方式等，還要有發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應對措施。當術中出現(xiàn)各種變化時，麻醉方案也需做相應的調(diào)整。氣道異物的手術特別強調(diào)麻醉醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生以及護理人員的合作，因此在術前麻醉醫(yī)生要和耳鼻喉科醫(yī)生就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達成共識。,目錄,定義、流行病學、病理生理學 診斷、病程、手術方式和時機 麻醉前評估、麻醉前準備 麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理 診療流程,1,2,3,4,5,麻醉方法,一般按照氣道異物的位置和術前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法 術前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸 術前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸 此外，還需考慮患者的年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)生操作是否熟練、麻醉醫(yī)生自身的經(jīng)驗等因素。,麻醉方法,若患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等表現(xiàn)時，應立即由耳鼻喉科醫(yī)生插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，條件不具備時也可由麻醉醫(yī)生嘗試氣管插管，此時可以不用麻醉藥而不拘泥于下述的麻醉方案。,麻醉方法,1異物位置比較淺、存留時間不長、比較容易取出時： （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 （2）等麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。 （3）繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,（一）鼻腔異物,鼻腔異物一般多見于小兒。,麻醉方法,2異物位置比較深、存留時間長、取出有困難、估計手術操作中有出血或異物進入氣管等風險時： （1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導管，也可不使用肌松藥物而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。,（一）鼻腔異物,麻醉方法,（2）術中吸入七氟烷（1.01.5MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200g/kg/min）維持。 （3）術畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復、自主呼吸通氣量滿意后拔出喉罩或氣管導管。,（一）鼻腔異物,麻醉方法,聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡、有意識障礙的成人。 異物較大但不會進入氣管時，術前常常有不同程度的呼吸困難，誘導以后可能有面罩通氣困難，在誘導前要充分預給氧。這類異物因體積大、位置淺，取出通常沒有困難。,（二）聲門上（聲門周圍）異物,麻醉方法,如果異物較小，術前通常沒有呼吸困難，但要考慮到在麻醉誘導過程中異物可能進入氣管，所以耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都要做好取聲門下或支氣管異物的準備，包括器械、物品準備和技術準備，并充分溝通麻醉和手術方案。,（二）聲門上（聲門周圍）異物,麻醉方法,1成人 （1）充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（12g/kg）或舒芬太尼（0.20.3g/kg）、丙泊酚（12mg/kg）、琥珀膽堿（12mg/kg）誘導后由耳鼻喉科醫(yī)生取異物，麻醉誘導劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當調(diào)整。,麻醉方法,（3） 如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。 （4） 如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管進行機械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （5） 如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。,麻醉方法,2小兒 （1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。 （2）等麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,麻醉方法,（3）如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管。 （4）如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。,麻醉方法,聲門下及氣管異物常常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征，有特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似，診斷通常沒有困難，因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。,（三）聲門下及氣管異物,麻醉方法,1成人 （1）充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。 （2）以芬太尼或瑞芬太尼（12g/kg）或舒芬太尼（0.20.3g/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（12mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導，麻醉誘導劑量根據(jù)患者的年齡和全身情況適當調(diào)整。 （3）誘導后插入較細的加強氣管導管（ID5.0mm）連接麻醉機行控制通氣，或插入噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。,2019/8/31,47,可編輯,麻醉方法,（4）術中靜脈輸注丙泊酚（100200g/kg/min）維持，必要時追加肌松藥。當支氣管鏡通過氣管導管的套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。 （5）異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管。采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射通氣直至患者蘇醒、自主呼吸恢復后拔出噴射通氣導管，也可以在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導管更換為喉罩。,麻醉方法,2小兒 小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。 預計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案； 預計異物取出比較困難、手術時間比較長時，因為吸入藥物濃度會逐漸降低導致麻醉深度不穩(wěn)定，而持續(xù)吸入又有空氣污染的顧慮，所以一般采用全靜脈麻醉方案。,麻醉方法,可以采用右美托咪定方案或丙泊酚復合瑞芬太尼方案。 采用丙泊酚復合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，發(fā)生呼吸抑制時，可以手動輔助呼吸保證通氣。,麻醉方法,無論采用哪種方案，以12%的利多卡因（34mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。 需要注意的是實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件。,麻醉方法,A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。,（1） 吸入七氟烷方案,麻醉方法,B.等麻醉達到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.22.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。,（1） 吸入七氟烷方案,麻醉方法,C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。 D. 手術結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,（1） 吸入七氟烷方案,麻醉方法,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。 B.10分鐘內(nèi)泵入4g/kg右美托咪定，開始泵注時計時，泵注過程中觀察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。,（2）右美托咪定方案,麻醉方法,C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.55g/kg/h，用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。,（2）右美托咪定方案,麻醉方法,D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最佳值）時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機供氧，氧流量58L/min。,（2）右美托咪定方案,麻醉方法,E.手術結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。,（2）右美托咪定方案,麻醉方法,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。 B.丙泊酚200g/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05g/kg/min的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05g/kg/min），直至呼吸頻率下降至接近生理值。,（3）瑞芬太尼復合丙泊酚方案,麻醉方法,C.用喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以1%的利多卡因（2mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。 D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機供氧。 E.手術結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,（3）瑞芬太尼復合丙泊酚方案,麻醉方法,支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴重，麻醉處理的難度相對較小，但是因一側(cè)支氣管阻塞術前常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生要密切配合共同應對。,（四）支氣管異物,麻醉方法,1成人 成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。,麻醉方法,2小兒 支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。 使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)生提供更好的手術條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用。,麻醉方法,2小兒 控制通氣方式有兩種：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣。 無論采用哪種控制通氣方式，都強調(diào)要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，上述情況下控制通氣有可能帶來氣壓傷，嚴重時還可能導致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。,麻醉方法,（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,麻醉方法,A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀膽堿（12mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導，以純氧通氣2min。,（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,麻醉方法,B.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。耳鼻喉科醫(yī)生應戴護目鏡，避免眼睛被高流量氧氣沖擊。,（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,麻醉方法,C. 術中以丙泊酚（200g/kg/min）持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。如果支氣管鏡進入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，可以請耳鼻喉科醫(yī)生將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術。,（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,麻醉方法,D.手術結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚；也可面罩通氣至自主呼吸恢復。 E. 待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。,（1）經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,麻醉方法,麻醉方法,（2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,麻醉方法,A.不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀膽堿（12mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導，以純氧通氣2min。,（2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,麻醉方法,B.在麻醉喉鏡引導下經(jīng)鼻插入噴射通氣導管至聲門下2 cm（避免置入過深），將噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置（如Manujet ）行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設置為0.11 bar，1歲以上小兒壓力設置為12.5 bar，通氣頻率為2035次/分鐘，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。,（2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,麻醉方法,C.由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開始手術，術中以丙泊酚200g/kg/min持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。,（2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,麻醉方法,D.手術結(jié)束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止輸注丙泊酚。 E. 待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。,（2）經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣,麻醉方法,麻醉方法,如果患兒較小，置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，而異物取出難度又較大，采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導致反復的低氧血癥，此時可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。 如果患兒術前肺氣腫比較明顯，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣導致的氣壓傷。,（3）保留自主呼吸,麻醉方法,保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因為支氣管異物取出術一般來說所需時間較聲門下異物取出術要長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。,（3）保留自主呼吸,麻醉方法,氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸的特點使其曾經(jīng)成為氣道異物取出術中被廣泛使用的麻醉藥，輔以良好的表面麻醉可以完成該手術，國內(nèi)一些醫(yī)院目前仍然保留此方法。,（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認識,麻醉方法,但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺點，當應用劑量較小時容易發(fā)生喉痙攣，而劑量較大特別是經(jīng)肌肉注射給藥時又易引起呼吸抑制以及蘇醒時間較長且難以預料，因此麻醉的可控性較差。,（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認識,麻醉方法,目前一些醫(yī)療中心把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷、丙泊酚等合用，以期在維持合適的麻醉深度時發(fā)揮小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛和擴張支氣管作用。 在多種短效藥物如七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等出現(xiàn)以后，特別是當控制呼吸下氣道異物取出術越來越得到廣泛應用時，氯胺酮已經(jīng)不再成為氣道異物麻醉的主流藥物。,（五）對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認識,麻醉監(jiān)測,所有患者從誘導開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。 除此之外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。 當氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度。,常見并發(fā)癥處理,1喉痙攣(laryngospasm) 喉痙攣常常由于在淺麻醉下進行氣道操作而誘發(fā)。 部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑猓煌耆懑d攣時，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.51mg/kg）以后經(jīng)面罩或插入氣管導管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1mg/kg）可以緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。,常見并發(fā)癥處理,2支氣管痙攣(bronchospasm) 支氣管痙攣常因氣道處于高敏狀態(tài)而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā)。除了去除這些因素以外，以吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶堿（35mg/kg）、小劑量腎上腺素（110g/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg, 20分鐘內(nèi)緩慢輸注）都可以起到治療作用。,常見并發(fā)癥處理,發(fā)生支氣管痙攣而插管以后，在嘗試拔管時常常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，此時可以靜脈注射右美托咪定1g/kg負荷，隨后12g/kg/h維持，使患兒在耐受氣管導管的同時自主呼吸恢復，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時通過上述解痙治療緩解支氣管痙攣以后拔管。,常見并發(fā)癥處理,3氣胸(pneumothorax) 氣胸可以因手術操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過高、患者屏氣導致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā)。發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復自主呼吸，避免正壓通氣，請胸外科醫(yī)生評估以后行保守治療或行胸腔閉式引流術。氣胸嚴重而導致呼吸循環(huán)不能維持時，要及時果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣行胸腔穿刺減壓術。,常見并發(fā)癥處理,4肺不張(atelectasis) 肺不張多由于異物取出后肺葉沒有復張或分泌物（殘留異物）堵住支氣管開口所致，有時會導致比較明顯的低氧血癥。在取出異物以后耳鼻喉科醫(yī)生應常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以后，可以以2030 cmH2O的氣道壓力進行鼓肺，促使萎陷的肺泡復張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除。,常見并發(fā)癥處理,5聲門水腫(edemaof glottis) 聲門水腫可以因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致。除氧療外，可給予激素（如地塞米松0.51.5mg/kg）。,常見并發(fā)癥處理,6異物嵌頓窒息 鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善以后再行支氣管鏡檢查。,目錄,定義、流行病學、病理生理學 診斷、病程、手術方式和時機 麻醉前評估、麻醉前準備 麻醉方法、麻醉監(jiān)測、并發(fā)癥處理 診療流程,1,2,3,4,5,謝謝！,2019/8/31,94,可編輯,